Important Rule / গুরুত্বপূর্ণ নিয়ম
Use BLACK or BLUE Ball Point Pen only.
ফর্মটি শুধুমাত্র English Capital Letter (বড় হাতের ইংরেজি অক্ষর) এ পূরণ করতে হবে।
1 Registration Details | রেজিস্ট্রেশন তথ্য
Duare Sarkar Registration no.
দুয়ারে সরকার রেজিস্ট্রেশন নম্বর (ক্যাম্পে অফিসাররা দেবেন)
Leave Blank for Office Use
Aadhaar No.
আধার নম্বর (প্রতিটি বক্সে একটি করে সংখ্যা)
2 Personal Information | ব্যক্তিগত তথ্য
Beneficiary Name
আপনার নাম (মাধ্যমিক সার্টিফিকেট অনুযায়ী)
Mobile Number & Email
মোবাইল নম্বর (ব্যাংক লিঙ্ক করা) এবং ইমেইল
Mobile No.
Email Id (If any)
Gender & Date of Birth
লিঙ্গ এবং জন্ম তারিখ
Family Details
পিতা, মাতা ও স্বামীর নাম
Category & Marital Status
জাতি এবং বৈবাহিক অবস্থা
Category (Tick one & give Certificate No if not General)
Marital Status (Tick one)
3 Address & Bank Details | ঠিকানা ও ব্যাংক
Contact Details (Address)
Education & Occupation
Educational Qualification (Highest)
| Exam | Board | Year | % |
| MADHYAMIK | WBBSE | 2020 | 75.5 |
Present Occupation
Bank Account Details
Fill carefully. Should be Aadhaar Linked.
4 Checklist & Signature | সংযুক্তি ও স্বাক্ষর
Enclosure List (Self-Attested):
Self Declaration:
Acknowledgement Slip (For Office Use)
Collect this slip after submitting form at camp.
Download, print, fill, and submit at your local camp.